Co-auteur
  • WECKERT Elina (1)
  • SEGRESTIN Denis (1)
  • MUSSELIN Christine (1)
Type de Document
  • Article (4)
  • Thèse de doctorat (1)
  • Entretien (1)
Le secteur hospitalier français est affecté par de multiples réformes prétendant optimiser sa gestion. Dans l’ombre du déploiement de nouveaux instruments de tarification inspirés des logiques du New Public Management, des dispositifs d’évaluation de la qualité des soins sont discrètement généralisés, parmi lesquels des indicateurs censés évaluer la qualité hospitalière. Nourris de savoirs diversifiés, équivoques dans leurs usages, ces indicateurs sont suffisamment plastiques pour ne pas brusquer les professionnels de santé. Ils n’en constituent pas moins une technologie normative robuste, déployée à grande échelle, qui s’est imposée en profondeur dans la régulation hospitalière. Cet article retrace la sociogenèse de ces indicateurs de qualité sur une vingtaine d’années. L’idée que les hôpitaux doivent rendre des comptes en matière de qualité a émergé comme un motif d’action publique à la fin des années 1990, dans un contexte marqué par les infections nosocomiales, la mobilisation de patients et les palmarès hospitaliers des médias. Dans les années 2000, experts et régulateurs ont dû inventer une réponse acceptable à ces pressions en faveur de l’« auditabilité », sous la forme d’une instrumentation aux caractéristiques singulières. Notre analyse de la sociogenèse discrète, prudente et incrémentale des indicateurs de qualité montre comment une entreprise de rationalisation gestionnaire a pu s’épanouir en douceur dans la régulation d’un secteur à dominante professionnelle.

Ces dernières décennies, le secteur hospitalier français a fait l’objet de nombreuses réformes, dans l’ambition affichée de rationaliser son fonctionnement. Parmi cellesci, le déploiement de nouveaux instruments de tarification (T2A) fait l’objet de toutes les attentions et de toutes les critiques. Pourtant, dans l’ombre de ces réformes à forte visibilité, se joue depuis la fin des années 1990 un autre mouvement majeur, opérant à bas bruit autour du déploiement d’instruments d’évaluation de la qualité des soins. Ce policy brief prend pour objet le déploiement d’indicateurs qualité (IQ) dans les établissements français depuis le milieu des années 2000. Construits comme une technologie douce pour rationaliser l’hôpital sans faire de vague, ces instruments colonisent les établissements français avec discrétion. Ils y instillent pourtant des changements décisifs : traçabilité accrue du soin, enracinement local de la médecine des preuves et auditabilité croissante de l’hôpital.

Depuis les années 1990, le secteur hospitalier français est affecté par des réformes néo-managériales visant à renforcer le contrôle étatique sur les organisations de soin et sur les activités médicales. La thèse interroge ces transformations à la lumière du déploiement d'indicateurs qualité dont l'objet est de quantifier, mettre en transparence et améliorer la qualité des prises en charge. De quelle manière ces dispositifs d'évaluation affectent-ils la régulation institutionnelle de l'hôpital, l'organisation des établissements et l'autonomie des professionnels ? La thèse saisit l'action publique dans son caractère organisé, instrumental et cognitif, à partir d’une méthodologie qui croise entretiens auprès des responsables institutionnels, analyse de sources écrites et enquêtes dans quatre établissements hospitaliers. Cette approche permet de retracer le processus de construction des instruments, d'analyser leurs propriétés techniques et cognitives et de caractériser leurs usages sociaux. Ces indicateurs ont émergé dans un contexte institutionnel marqué par les infections nosocomiales et les palmarès hospitaliers. Construits à partir de savoirs hybrides, travaillés et légitimés par de multiples acteurs intermédiaires entre l’État et les professionnels, ils ont été généralisés prudemment, mais massivement, au cours des années 2000. En s'institutionnalisant, ils instillent formalisation, contrôle, traçabilité et auditabilité à l'hôpital. En déplaçant le regard des effets visibles et contraignants des instruments de tarification vers ces mécanismes plus discrets, la thèse montre comment l'évaluation de la qualité rationalise en douceur les bureaucraties professionnelles.

La notion de « performance » s’impose de manière croissante dans le secteur sanitaire. Souvent mise en scène comme un tout cohérent, la performance est pourtant une notion pluridimensionnelle, sédimentée dans des instruments de gestion ou de management divers, conçus, déployés et appropriés par des acteurs fort différents. Alors que certains de ces « outils de la performance » affichent des objectifs d’efficience économique, d’autres sont élaborés pour être les vecteurs de la qualité et de la sécurité des soins. Dans quelle mesure ces différentes injonctions à l’« efficience économique » et à la « qualité des soins » sont-elles contradictoires ou cohérentes à l’intérieur des établissements ? L’auteur propose ici de contribuer à cette question à partir d’une analyse de sociologie des organisations, qui repose sur une enquête comparative dans deux établissements de santé français.

Longtemps, la nature des savoirs médicaux et l’organisation de leur profession ont permis aux médecins d’échapper, dans une large mesure, à toute forme de contrôle extérieur. Pourtant, au cours des deux dernières décennies, l’évaluation de la qualité des soins, en s’institutionnalisant, est venue progressivement remettre en question cette autonomie médicale. Au tournant des années 2000, de nombreux pays industrialisés ont franchi une nouvelle étape en ce sens, en introduisant des indicateurs pour évaluer la qualité des pratiques médicales. À partir d’une enquête qualitative permettant de comparer les formes prises par cette dynamique dans deux contextes institutionnels bien différents (Allemagne et France), cet article s’attache à qualifier les ressorts de la diffusion de tels dispositifs d’évaluation, et leurs effets sur l’autonomie professionnelle des médecins.