Type
Rapport
Titre
A human and Organizational Factors Perspective on the Fukushima Nuclear Accident
Auteur(s)
GISQUET Elsa - Observatoire national de la fin de vie (Auteur)
OLDER Malka - Centre de sociologie des organisations (Auteur)
Pages
100 p.
Mots clés
Crisis management, human factors, resilience, decision making process
Résumé
EN | FR
L’étude présentée dans ce rapport aborde la catastrophe nucléaire de Fukushima Dai-ichi sous l’angle des facteurs organisationnels et humains. Elle analyse l’accident à trois niveaux : les opérateurs de première ligne ; la centrale dans son ensemble ; et l’organisation nationale de crise, y compris l’exploitant TEPCO et les acteurs politiques. En regardant chacun de ces niveaux et les relations qui se nouent entre eux, ce rapport décrit la façon dont les structures organisationnelles et les procédures de gestion des accidents ont facilité ou gêné la gestion de crise. Le rapport présente une chronologie détaillée du déroulement de l’accident en partant des trois réacteurs qui étaient en fonctionnement, avec une ouverture sur la centrale de Fukushima Dai-ni. Ces descriptions servent ensuite de base à une analyse de la gestion des risques et du management de crise, en particulier à la lumière des travaux de Perrow (1999) sur la centralisation-décentralisation des décisions et de Weick (1988, 1993, 1995), notamment sur le « sense-making». Les principales conclusions qui ressortent de cette analyse concernent les questions suivantes : 1/ Lorsque plus aucune procédure n’est opérationnelle, les opérateurs ont besoin de redonner un sens aux évènements en cours et de définir de nouveaux indicateurs pour pouvoir évaluer la situation. 2/ Du fait de la quasi interruption des lignes de communication entre la salle de commande et le local de gestion de crise, l’équipe de conduite a dû gérer l’accident de manière relativement autonome tout en cherchant à retrouver le soutien de l’équipe locale de crise. 3/ Dimensionnée pour la gestion d’un accident sur un seul réacteur, la cellule locale de crise a dû prioriser les besoins et son attention s’est portée successivement sur un réacteur à la fois, tout en cherchant à tenir compte de l’impact des actions engagées sur un réacteur sur la gestion des autres réacteurs. 4/ Les acteurs éprouvent une réticence – légitime - à assumer le choix de solutions inédites (l’injection d’eau de mer dans un réacteur en utilisant des camions de pompiers) dans un contexte de crise. Une coordination interne et externe est nécessaire pour endosser la responsabilité de la mise en œuvre de ces solutions. A cet égard, une équipe « cross function » apparait très utile pour mettre en place ces nouvelles solutions. 5/ Les modalités de mise en œuvre des règles relatives à la radioprotection des travailleurs doivent être aussi claires et précises que possible, notamment celles qui concernent la constitution des équipes chargées de la réalisation d’opérations sur le terrain et celles relatives à l’intervention de personnes d’entreprises sous-traitantes. 6/ La décentralisation, alors même qu’elle peut être prévue par les procédures d’urgence peut être difficile à maintenir dans la pratique, en particulier lorsque la crise s’étire dans le temps.

CITATION BIBLIOGRAPHIQUE
EXPORT