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Le déficit de l’assurance maladie a conduit le gouvernement à réformer le système de santé afin de modérer la croissance des dépenses. Dans ce contexte, l’article a pour objet de présenter l’état des lieux du système de santé et les différentes réformes envisageables. Dans sa dernière partie, il présente une première analyse des mesures décidées en 2004. La France dépense beaucoup pour la santé, mais nettement moins que les États-Unis et à peu près autant que ses principaux partenaires européens. Au cours des années 1990, la croissance des dépenses y a été particulièrement faible. La reprise observée récemment vient ainsi compenser une évolution anormalement faible au cours de la période antérieure. Toutefois, l’assurance maladie connaît un déficit structurel dû au fait qu’en moyenne, sur longue période, la croissance des dépenses est supérieure à celle du PIB. Les facteurs de cette croissance sont connus : augmentation des revenus — qui s’accompagne d’exigences plus grandes en matière de qualité des soins —, vieillissement de la population et progrès des techniques médicales. En conséquence, il serait naturel de programmer à l’avance les hausses de prélèvements nécessaires au financement des dépenses. Des réformes microéconomiques sont, en outre, nécessaires pour améliorer, ou simplement maintenir, l’efficacité du système. Compte tenu des particularités du service rendu par le système de soins, il n’est pas souhaitable de remettre en cause le principe de sa mutualisation dans le cadre d’une assurance publique. Comme la « responsabilisation » des patients, par une contribution directe au paiement des soins, ne peut être que limitée, les réformes envisageables portent surtout sur la restructuration de l’offre. La réforme de 2004 comporte des mesures susceptibles de contribuer à cette restructuration : meilleure coordination par l’informatisation du dossier médical, obligation de passage par un médecin référent, etc. Mais elle ne modifie pas les modalités de rémunération des médecins. Les mesures de 2004 ne changent donc pas radicalement un système auquel les Français sont sincèrement attachés.

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La réforme de l’assurance maladie comporte trois volets. Le premier prévoit la création d’une Haute autorité de santé, (responsable de l’évaluation médicale, de la définition des « bonnes pratiques » médicales et des actes ayant vocation à être pris en charge par la Sécurité sociale) et une Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) regroupant les caisses de salariés et de non salariés. L’État reste le décideur principal. Toutefois, la réforme confère plus de responsabilité à l’UNCAM qui pourra définir plus librement le champ des dépenses remboursables et les taux de remboursement, l’État ne pouvant intervenir dans ces domaines qu’au seul motif de la santé publique. Les assureurs complémentaires (mutuelles, institutions de prévoyance et assureurs privés) restent cantonnés dans leur rôle de payeurs subordonnés aux décisions de l’État et des caisses, même s’ils sont maintenant associés aux débats (...).

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Since 1945, the provision of health care in France has been grounded in a social conception promoting universalism and equality. The French health-care system is based on compulsory social insurance funded by social contributions, co-administered by workers' and employers' organisations under State control and driven by highly redistributive financial transfers. This system is described frequently as the French model. In this paper, the first in The Lancet's Series on France, we challenge conventional wisdom about health care in France. First, we focus on policy and institutional transformations that have affected deeply the governance of health care over past decades. We argue that the health system rests on a diversity of institutions, policy mechanisms, and health actors, while its governance has been marked by the reinforcement of national regulation under the aegis of the State. Second, we suggest the redistributive mechanisms of the health insurance system are impeded by social inequalities in health, which remain major hindrances to achieving objectives of justice and solidarity associated with the conception of health care in France.